大病历

患者大病历记录

患者李某，男，42岁，因“反复头晕伴恶心呕吐3天”于2023年10月8日入院。患者自述三天前无明显诱因出现头晕症状，伴视物旋转感，站立及行走时加重，休息后稍缓解。同时伴有恶心、呕吐胃内容物，非喷射性，未见黑便或呕血。既往体健，否认高血压、糖尿病史，无烟酒嗜好。

查体：T 36.8℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 135/85 mmHg。神志清楚，精神欠佳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双耳听力正常，口唇无发绀。颈软，无抵抗，心肺听诊无异常。四肢肌力正常，病理征阴性。眼震检查提示水平性眼震。

辅助检查：头颅CT未见明显异常；血常规、生化全套均在正常范围内；D-二聚体略高（0.8 mg/L）；颈椎X线片未见骨质破坏。初步诊断为良性阵发性位置性眩晕（BPPV），不排除前庭神经炎可能。

治疗方案：给予甲磺酸倍他司汀改善内耳供血，地西泮缓解焦虑情绪，氯苯那敏减轻耳部炎症反应，并进行Epley手法复位治疗。嘱患者卧床休息，避免剧烈转动头部动作，保持室内环境安静舒适。

目前病情稳定，患者头晕症状有所减轻，计划明日继续观察并复查眼震情况。后续将根据具体进展调整治疗方案，密切监测生命体征变化。

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